O herpes ocular é uma das causas mais frequentes de cegueira por doença infeciosa da córnea nos países desenvolvidos. Apesar da sua relevância clínica, é uma condição que muitas pessoas desconhecem, até que surge pela primeira vez, muitas vezes de forma inesperada, décadas após a infeção inicial pelo vírus.
Perceber o que é, como se manifesta e o que fazer quando surge é essencial para proteger a visão a longo prazo.
O que é o herpes ocular?
O herpes ocular é causado maioritariamente pelo vírus herpes simplex tipo 1 (HSV-1), o mesmo vírus responsável pelo herpes labial. Menos frequentemente, pode ser causado pelo HSV-2 (mais associado ao herpes genital) ou pelo vírus varicela-zóster (VZV), neste caso no contexto do herpes zóster oftálmico.
A infeção primária pelo HSV-1 ocorre habitualmente na infância, frequentemente de forma assintomática ou com sintomas inespecíficos. Após a infeção, o vírus não é eliminado pelo sistema imunitário: migra pelos nervos sensoriais e estabelece latência nos gânglios nervosos. Pode permanecer inativo durante anos ou décadas, reativando-se periodicamente em resposta a fatores desencadeantes.
É esta capacidade de reativação que torna o herpes ocular uma doença crónica e recorrente e não uma infeção pontual que se resolve e desaparece.
Como se manifesta?
O herpes ocular pode afetar diferentes estruturas do olho, com apresentações clínicas distintas consoante a localização da inflamação.
Esta diversidade torna o diagnóstico (e a distinção de outras causas de olho vermelho ou diminuição de visão) um domínio que exige avaliação por oftalmologista.
Blefarite e dermatite palpebral herpética
Afeta as pálpebras e a pele periocular. Manifesta-se com vesículas (pequenas bolhas) agrupadas sobre uma base avermelhada, que se rompem e formam crostas.
É a forma mais facilmente reconhecível, por se assemelhar ao herpes labial. A progressão para estruturas mais profundas é possível se não tratada.
Conjuntivite herpética
Inflamação da conjuntiva (a membrana que reveste o branco do olho e a face interna das pálpebras). Manifesta-se com olho vermelho, lacrimejo, fotofobia ligeira e sensação de areia. Pode ser difícil de distinguir de outras causas virais de conjuntivite; a presença de vesículas palpebrais associadas é um elemento orientador importante.
Ceratite herpética: a forma mais preocupante
A ceratite herpética é a manifestação mais frequente e clinicamente mais relevante do herpes ocular. Afeta a córnea (a estrutura transparente na frente do olho) e é a principal causa de cegueira por doença infeciosa da córnea nos países desenvolvidos.
Existem vários tipos de ceratite herpética, com mecanismos e implicações diferentes:
Ceratite epitelial (úlcera dendrítica): a forma mais comum e característica. O vírus ativo replica-se nas células epiteliais da córnea, criando uma lesão com ramificações em forma de árvore (“dendrítica”) visível na lâmpada de fenda com corante (fluoresceína). Manifesta-se com dor, fotofobia, lacrimejo e sensação de corpo estranho. Responde bem ao tratamento antiviral tópico.
Ceratite estromal: envolve camadas mais profundas da córnea e resulta principalmente de uma resposta imunitária ao vírus (não de replicação ativa). Causa opacidades corneais, edema e, nas formas mais graves, neovascularização e perda de transparência da córnea. É a forma com maior risco de sequelas visuais permanentes e requer tratamento combinado com antivirais e corticoides tópicos (sob vigilância apertada).
Ceratite endotelial e uveíte anterior herpética: afeta o endotélio corneal e/ou a câmara anterior do olho, podendo causar edema corneal difuso e hipertensão ocular. Requer abordagem especializada e seguimento próximo, pelo risco de glaucoma secundário.
Herpes zóster oftálmico
Quando o vírus varicela-zóster reativa no ramo oftálmico do nervo trigémeo, o quadro é habitualmente mais exuberante: erupção vesicular unilateral na testa, pálpebra superior e nariz (o chamado sinal de Hutchinson – envolvimento da ponta ou asa do nariz – indica alto risco de envolvimento ocular), dor intensa, e potencial envolvimento da córnea, úvea, nervo ótico e retina.
A vacinação contra o zóster, disponível para adultos a partir dos 50 anos, reduz significativamente o risco de herpes zóster e das suas complicações oculares.
O que pode desencadear uma reativação?
Após a infeção primária, o vírus permanece em latência e pode reativar em qualquer altura. Os fatores desencadeantes mais frequentemente identificados incluem:
Stress emocional ou físico: doença intercorrente, cirurgia, trauma físico ou períodos de stress psicológico intenso podem perturbar o equilíbrio entre o vírus e o sistema imunitário.
Exposição solar intensa: a radiação ultravioleta é um dos fatores desencadeantes mais bem documentados para o herpes labial e ocular.
Febre: as infeções febris, incluindo a gripe e as infeções respiratórias, são um desencadeante clássico — daí a designação histórica de “herpes febril”.
Imunossupressão: qualquer estado de imunossupressão por doença (VIH, neoplasias), medicação (corticoides sistémicos, imunossupressores) ou quimioterapia, aumenta significativamente o risco de reativação e de formas mais graves.
Cirurgia ocular ou trauma: procedimentos sobre a córnea, incluindo cirurgia refratária (LASIK), podem desencadear reativação em pessoas com história de herpes ocular. Esta é uma das razões pelas quais o historial de herpes ocular é uma contraindicação relativa para determinados procedimentos.
Menstruação e variações hormonais: referidas por algumas mulheres como fator associado a recorrências, embora a evidência seja menos robusta do que para outros fatores.
É importante notar que, em muitos casos, a reativação ocorre sem qualquer fator identificável. Não é possível prevenir todas as recorrências, mas é possível reconhecê-las cedo e tratá-las rapidamente.
O que pode desencadear uma reativação?
Após a infeção primária, o vírus permanece em latência e pode reativar em qualquer altura. Os fatores desencadeantes mais frequentemente identificados incluem:
Stress emocional ou físico: doença intercorrente, cirurgia, trauma físico ou períodos de stress psicológico intenso podem perturbar o equilíbrio entre o vírus e o sistema imunitário.
Exposição solar intensa: a radiação ultravioleta é um dos fatores desencadeantes mais bem documentados para o herpes labial e ocular.
Febre: as infeções febris, incluindo a gripe e as infeções respiratórias, são um desencadeante clássico — daí a designação histórica de “herpes febril”.
Imunossupressão: qualquer estado de imunossupressão por doença (VIH, neoplasias), medicação (corticoides sistémicos, imunossupressores) ou quimioterapia, aumenta significativamente o risco de reativação e de formas mais graves.
Cirurgia ocular ou trauma: procedimentos sobre a córnea, incluindo cirurgia refratária (LASIK), podem desencadear reativação em pessoas com história de herpes ocular. Esta é uma das razões pelas quais o historial de herpes ocular é uma contraindicação relativa para determinados procedimentos.
Menstruação e variações hormonais: referidas por algumas mulheres como fator associado a recorrências, embora a evidência seja menos robusta do que para outros fatores.
É importante notar que, em muitos casos, a reativação ocorre sem qualquer fator identificável. Não é possível prevenir todas as recorrências, mas é possível reconhecê-las cedo e tratá-las rapidamente.
Como é feito o diagnóstico?
O diagnóstico do herpes ocular é predominantemente clínico, baseado na avaliação com lâmpada de fenda por um/a oftalmologista. Noutras formas, o diagnóstico pode ser mais difícil e requerer a integração de múltiplos elementos clínicos.
Exames laboratoriais (PCR do esfregaço conjuntival ou corneal para deteção do ADN viral) podem ser úteis em casos atípicos ou de diagnóstico incerto, mas raramente são necessários na prática clínica habitual. A cultura viral tem baixa sensibilidade e uso muito limitado.
Um elemento fundamental na avaliação é o historial de episódios anteriores: a recorrência é uma característica tão marcante do herpes ocular que a sua presença aumenta significativamente a probabilidade diagnóstica, mesmo quando a apresentação atual não é típica.
Tratamento: antivirais, corticoides e a importância do seguimento
O tratamento do herpes ocular depende da forma clínica e da estrutura afetada. A automedicação, incluindo o uso de colírios com corticoides sem prescrição, pode ser particularmente perigosa neste contexto: os corticoides tópicos sem cobertura antiviral podem facilitar a replicação viral e agravar dramaticamente um episódio de queratite epitelial.
Antivirais tópicos e sistémicos
Para a ceratite epitelial, o tratamento de primeira linha é o antiviral tópico ou, em alternativa, aciclovir ou valaciclovir oral. A remoção suave das células infetadas com um cotonete pode ser utilizada como adjuvante em alguns casos. A resposta ao tratamento é habitualmente boa, com resolução em uma a duas semanas.
Para a ceratite estromal e a uveíte herpética, o tratamento combina antiviral sistémico com corticoides tópicos, sempre sob vigilância oftalmológica apertada, dado o risco de reativação viral se os corticoides forem introduzidos prematuramente ou sem cobertura antiviral adequada.
Terapêutica supressora a longo prazo
Em doentes com recorrências frequentes (dois ou mais episódios por ano) ou com ceratite estromal que condiciona risco para a visão, pode ser indicada terapêutica antiviral supressora a longo prazo com aciclovir ou valaciclovir oral.
Transplante corneal
Em casos de cicatrizes corneais extensas com compromisso visual irreversível, resultantes de episódios repetidos de queratite estromal, o transplante corneal (ceratoplastia) pode ser necessário para restaurar a transparência e a acuidade visual.
Nestes casos, a terapêutica antiviral supressora é habitualmente mantida no período peri e pós-operatório, dado o risco de reativação associado ao procedimento cirúrgico.
É possível prevenir as recorrências?
Não existe forma de eliminar o vírus do organismo ou de garantir a ausência de recorrências. Mas existem medidas que reduzem o risco e que, sobretudo, permitem que cada recorrência seja tratada rapidamente, o que é determinante para minimizar o dano cumulativo à córnea.
Proteção solar: o uso de óculos de sol com proteção UV e chapéu em dias de exposição intensa reduz o risco de reativação associado à radiação ultravioleta.
Gestão do stress e do sono: medidas de higiene do sono e estratégias de gestão do stress podem reduzir a frequência das reativações em pessoas com padrão identificado de associação entre stress e recorrências.
Evitar coçar o olho: o trauma local, mesmo mínimo, pode precipitar reativação. Em pessoas com história de herpes ocular, este hábito deve ser especialmente evitado.
Informar todos os profissionais de saúde: antes de qualquer procedimento ocular, incluindo cirurgia refratária, adaptação de lentes de contacto especiais ou outros procedimentos sobre a córnea, o historial de herpes ocular deve ser comunicado ao/à oftalmologista para ponderação do risco e eventual profilaxia antiviral.
Reconhecer os sinais precoces: aprender a identificar os primeiros sintomas de uma recorrência (ardor, fotofobia, visão ligeiramente turva, vermelhidão) e procurar avaliação oftalmológica rapidamente (idealmente nas primeiras 24 a 48 horas) reduz o tempo de exposição à replicação viral e o risco de progressão para formas mais profundas.
Quando procurar avaliação oftalmológica com urgência?
Qualquer episódio de olho vermelho com dor, fotofobia ou diminuição da visão numa pessoa com história conhecida de herpes ocular deve ser avaliado com carácter de urgência, idealmente no próprio dia ou no dia seguinte. O herpes ocular não é uma situação para aguardar a próxima consulta programada.
Em pessoas sem diagnóstico prévio, os mesmos sinais (especialmente se acompanhados de vesículas na pálpebra ou na testa) justificam avaliação urgente por oftalmologista. O diagnóstico precoce e o tratamento imediato fazem uma diferença real no prognóstico visual.
O herpes ocular é uma condição crónica que exige vigilância continuada, mas que, com o tratamento correto e o seguimento adequado, é perfeitamente compatível com uma boa qualidade de vida e com a preservação da visão na maioria dos casos. A chave está em reconhecer os sintomas cedo, nunca usar colírios com corticoides sem prescrição e manter uma relação de seguimento regular com um/a oftalmologista que conheça a história da doença.
Na CliniAlba, a consulta de Oftalmologia inclui acompanhamento personalizado de doentes com herpes ocular recorrente, incluindo a discussão de terapêutica supressora quando indicada.